Unfallversicherung zahlt bei Verletzung der Rotatorenmanschette

Mit nunmehr veröffentlichtem Urteil vom 31.01.2024 (Aktenzeichen: 6 O 36/22) hat das Landgericht Kleve die beklagte Versicherung zur Zahlung von knapp 20.000,00 € verurteilt für die Verletzung der Rotatorenmanschette, die die versicherte Person beim Gassigehen durch das plötzliche Reißen seines Hundes an der Leine erlitt. Der gerichtlich bestellte Sachverständige kam nach umfassender Begutachtung zu dem Ergebnis, dass die Verletzung des Versicherten durch das Unfallereignis verursacht wurde, wenngleich auf dem Boden einer über das altersübliche Maß hinausgehenden degenerativen Vorschädigung.

 

Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde:

 

1

Die Klägerin hat mit der Beklagten einen Unfallversicherungsvertrag abgeschlossen. Mitversichert ist ihr Ehemann I… S…. Wegen der weiteren Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarungen der Parteien wird auf den Versicherungsschein vom 05.01.2016 (Anlage K 1 = Bl. 10-16 d.A.) und die einbezogenen Allgemeinen Versicherungsbedingungen – AUB 2014 – (Anlage K 2 = Bl. 17-68 d.A.) verwiesen.

 

2

Der Versicherte I S spazierte am 15.12.2019 mit seinem angeleinten, etwa 26 kg wiegenden Kurzhaarcollie auf einem rund 4 m breiten Weg, als ihm eine Frau mit zwei Hunden entgegenkam. Nachdem er jene passiert hatte, begannen deren Hunde zu bellen, worauf der Kurzhaarcollie schlagartig nach hinten rannte und an der Hundeleine riss, die der Versicherte in rechten Hand hielt. Dadurch wurde der gesamte rechte Arm des Versicherten nach hinten verdreht. Der Versicherte begab sich deswegen am 16.12.2019 zum Arzt Dr. S…. Vom 14.02.2020 bis zum 16.02.2020 wurde der Versicherte wegen der Schulterverletzung im J.-Krankenhaus in D… behandelt. Durchgeführt wurde eine diagnostische und operative Schulterarthroskopie rechts subakromialer Dekompression und Reflixation Rotatorenmanschette. Eine erneute stationäre Behandlung mit einer OP der Schulter erfolgte dort vom 16.07.2020 bis zum 18.07.2020. Im Anschluss erfolgte die weitere Behandlung durch die orthopädische Praxis/Praxisklinik M….

 

3

Der Unfall vom 15.12.2019 wurde der Beklagten ordnungsgemäß gemeldet, welche darauf in die Leistungsprüfung eintrat. Mit Schreiben vom 19.02.2020 regulierte die Beklagte die Versicherungsleistungen Unfallkrankenhaustage-, Genesungs- und Schmerzensgeld. Auch der streitgegenständliche Invaliditätsanspruch wurde rechtzeitig unter Vorlage einer schriftlichen ärztlichen Invaliditätsfeststellung geltend gemacht. Nach Einholung eines (Privat-)Gutachtens des Sachverständigen Dr. K… lehnte die Beklagte die Bewilligung von Invaliditätsleistungen mit Schreiben vom 15.07.2021 (Anlage B 5 = Bl. 151 d.A.) ab. Vorgerichtlich forderte der Versicherte, zunächst vertreten durch die Rechtsanwälte B… & S… mit Schreiben vom 09.08.2021, dann vertreten durch die jetzigen Prozessbevollmächtigten der Klägerin mit Schreiben vom 29.11.2021 (Anlage K 11 = 102-104 d.A.), die Beklagte zur Leistungserbringung auf. Die Beklagte beantwortete dies mit Schreiben vom 08.12.2021 (Anlage K 12 = Bl. 105 d.A.).

 

4

Die Klägerin trägt vor, der Versicherte sei aufgrund des Unfalls vom 15.12.2019 nach der vertraglich vereinbarten Gliedertaxe zu 70 % invalide. Die Schulterverletzung rechtfertige den Ansatz des vollen Armwertes und sei zu 100 % unfallbedingt.

 

5

Die Klägerin beantragt,

 

die Beklagte zu verurteilen, an sie 86.100,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.12.2021 zu zahlen.

 

6

Die Beklagte beantragt,

 

die Klage abzuweisen.

 

7

Sie wendet ein, die erlittene Verletzung sei nicht unfallbedingt. Der Unfall habe allenfalls zu einer Distorsion geführt. Jedenfalls bestehe ein unfallfremder Mitwirkungsanteil vorbestehender degenerative Veränderungen in Höhe von 100 %.

 

[...]

 

Die zulässige Klage ist zu dem aus der Urteilsformel ersichtlichen Teil begründet und im Übrigen unbegründet.

 

11

Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 19.372,50 € aus §§ 180 S. 1, 178 Abs. 1, 45 VVG i.V.m. dem Unfallversicherungsvertrag der Parteien. Der Anspruch ist unstreitig rechtzeitig und in den vertraglichen Vereinbarungen genügender Form einschließlich der Vorlage einer Nr. 2.1.1.1 Spiegelstrich 2 AUB 2014 genügenden schriftlichen ärztlichen Invaliditätsfeststellung geltend gemacht worden.

 

12

Der Versicherte ist durch einen Unfall im Sinne von § 178 Abs. 2 VVG, Nr. 1.3 bis 1.6 AUB 2014 zu 9/20 Armwert im Sinne von Nr. 2.1.2.2 AUB 2014 invalide geworden bei einem anspruchsmindernden unfallfremden Mitwirkungsanteil von 50 % (§ 182 VVG, Nr. 3 AUB 2014).

 

13

Die Krafteinwirkung auf die Schulter des Versicherten durch die plötzliche Bewegung des Hundes ist – was zwischen den Parteien nicht im Streit steht – ein Unfall im Sinne von § 178 Abs. 2 VVG und der AUB 2014.

 

14

Aufgrund dieses Unfalls ist der Versicherte an der Schulter in einer Weise verletzt worden, die eine Invalidität in Höhe von 9/20 Armwert begründet bei einem unfallfremden Verursachungsanteil in Höhe von 50 %. Davon ist die Kammer nach durchgeführter Beweisaufnahme überzeugt (§ 286 ZPO) aufgrund des überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen Dr. W…, der den Versicherten selbst untersucht und dessen Krankenunterlagen ausgewertet hat.

 

15

Der Sachverständige Dr. W… führt überzeugend aus, der Versicherte habe durch den Unfall nicht nur eine Distorsion der rechten Schulter erlitten, sondern eine Schädigung der Rotatorenmanschette auf dem Boden einer über das Altersmaß hinausgehenden Vordegeneration mit akut einsetzender Beschwerdesymptomatik und persistierendem Funktionsverlust. Zwar sei die Ursache einer Rotatorenmanschettenruptur selten klar und eindeutig, zumal angesichts des Alters des Versicherten von 50 Jahren im Unfallzeitpunkt nicht selten ohne Trauma aufträten und eine unfallunabhängige Ruptur nicht einmal Schmerzen oder Funktionsausfälle verursachen müsse. Aus diesem Grunde sei es bei der gutachterlichen Bewertung des Unfallherganges einer Rotatorenmanschettenruptur lege artis stets eine Einzelfallbeurteiung geboten, für welche die medizinische Fachliteratur bestimmte Indizien als Pro- und Kontra-Kriterien benenne. Auf dieser Grundlage habe er die einzelnen Indizien unter besonderer Berücksichtigung des klinischen Befundes des Versicherten ausgewertet und sei danach zu einem hälftigen unfallfremden Mitverursachungsanteil im Sinne einer Partialkausalität gekommen. Bei Anwendung der in der Fachwelt anerkannten Indizienkataloge ergäben sich beim Versicherten jeweils bei fachgerechter Gewichtung der einzelnen Indizien ebensoviele Pro- wie Kontrakriterien.

 

16

Der zum Unfallzeitpunkt 50 Jahre alte Versicherte falle in ein Alter, in dem spontane Rupturen der Rotatorenmanschette gehäuft auftreten könnten. Der Unfallmechanismus im Bereich der rechten Schulter stelle im Sinne einer passiv forcierten Außenrotation bei anliegendem/abgespreiztem Arm mit nachfolgender Traktion einen potenziell geeigneten Unfallmechanismus für die Verletzung der Rotatorenmanschette dar, wenngleich unter Berücksichtigung der Armhaltung und der Zugrichtung hier eher die Subscapularissehne und Pulley-Region der maximalen Kraftwirkung ausgesetzt gewesen sei. Es sei eine zeitnahe ärztliche Vorstellung am nachfolgenden Tag mit bereits geäußertem Verdacht einer Rotatorenmanschettenläsion aufgrund der klinischen Untersuchung bei deutlicher Bewegungseinschränkung erfolgt. Im Rahmen der fünf Wochen nach dem Unfall durchgeführten MRT-Untersuchung habe sich eine transmurale Supraspinatussehnenruptur mit höhergradiger Retraktion und ausgeprägtem Humeruskopfhochstand bei bereits vorliegender Teilverfettung des Muskelbauches und weiterer degenerativer Anzeichen im Sinne von subchondralen Geröllzysten und einer AC-Gelenksarthrose. Gemäß Literaturempfehlung sei ein Zusammenhang zwischen deformierender AC-Gelenksarthrose und der Entstehung der Supraspinatussehnenläsion nicht obligat. Dagegen sei eine Schlängelung des proximalen Sehnenstumpfes und das Verbleiben eines peripheren Sehnenstumpfes der Supraspinatussehne am Tuberculum majus als Hinweis auf eine traumatische Ruptur zu werten; beide Veränderungen seien im vorliegenden Fall jedoch nicht festzustellen. Der Operationsbericht vom 14.2.2020 beschreibe jedoch einen Befund, der gemäß Operateur durchaus mit einer frischen Ruptur zu vereinbaren sei, auch lasse sich der Defekt intraoperativ vollständig verschließen. Wenngleich unter Berücksichtigung der präoperativen MRT-Diagnostik hier der Verdacht einer Subscapularissehnen-Partialläsion mit Pulley-Läsion und medialer Subluxation der langen Bizepssehne zu äußern gewesen sei, sei intraoperativ die Subscapularissehne als makroskopisch und palpatorisch intakt, die Pulley-Region jedoch als zerstört beschrieben worden. In der Fachliteratur seien weitere zahlreiche Faktoren identifiziert, die zur Entstehung einer Rotatorenmanschettenschädigung beitrügen; etwa Alter, Diabetes, Übergewicht, Tabakkonsum, Hypercholesterinämie, familiäre Belastung sowie dominanter Arm. Beim Versicherten seien die Faktoren Alter sowie dominanter Arm als konkurrierend zu werten, die übrigen Faktoren lägen nicht vor. Unter Berücksichtigung sämtlicher medizinischer Tatbestände (Vorgeschichte, Geschehensablauf, Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, klinischer Erstbefund, bildgebende Diagnostik, intraoperativer Befund,) und der Literaturempfehlungen hinsichtlich Pro- und Kontrakriterien seien beim Versicherten folgende Punkte zu berücksichtigen:

 

1. Alter des Patienten über 40 bzw. 50 Jahre, Unterarm, keine Angabe von Vorbeschwerden.

 

2. Sturz/Trauma mit potentiell geeignetem Verletzungsmechanismus.

 

3. Klinischer Primärbefund mit Arztbesuch innerhalb 1 Woche bzw. im vorliegenden Fall am Folgetag.

 

4. MRT 5 Wochen nach dem Unfallereignis mit Nachweis einer deutlichen Retraktion, fehlendem peripheren Sehnenstumpf, ausgeprägten Humeruskopfhochstand sowie einer vorbestehenden Degeneration mit Geröllzysten und fettigen Infiltration des Muskelbauchs des Supraspinatusmuskels.

 

5. Operationsbefund nach Einschätzung des Operateurs passend zu einer frischen Läsion der Supraspinatussehne.

 

6. Nachweis einer degenerativen Rotatorenmanschettenläsion der Gegenseite.

 

17

Zusammenfassend sei daher im vorliegenden Fall davon auszugehen, dass beim Versicherten unter Abwägung aller Kriterien das Unfallereignis auf eine bereits degenerativ vorgeschädigte Supraspinatussehne (degenerative Partialläsion) getroffen sei und zu einer weiteren Schädigung mit sofortiger, akut einsetzender Beschwerdesymptomatik und deutlicher Funktionseinschränkung der rechten Schulter geführt habe. Trotz mehrfacher nachfolgender Operation ist bei Herrn S… bei protrahiertem und komplikationsträchtigem Heilverlauf mit zweimaliger Re-Ruptur der rekonstruierten Supraspinatussehne eine Invalidität mit Funktionseinschränkung der rechten Schulter verblieben.

 

18

Der Invaliditätsgrad sei mit 9/20 Armwert zu bemessen. Er bemesse sich ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten anhand der Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit. Unfallresiduen wie Funktion/Stabilität, Achsabweichung/Längendifferenz, Gelenkdeformitäten, neurogene Defizite, etc. spielten dabei eine entscheidende Rolle. Grundsätzlich erfolge zunächst eine Bemessung nach dem objektiven Funktionsverlust entsprechend der Bemessungsempfehlungen für die private Unfallversicherung, welche von den wissenschaftlichen Gesellschaften der DGOUC und DGU getragen werden. Eine Erhöhung der Bewertung aufgrund der Begründung „Schmerzen“, komme lediglich bei entsprechend objektivierbaren Befunden im Sinne eines schonungsbedingten Muskel-Minus oberhalb der Messfehlerbreite sowie einer auffälligen Minderbeschwielung zur Anwendung. Die normalen Bewegungsausschläge bei der Überprüfung von Funktionsstörung an Gelenken orientiere sich an der von der AO zur Neutral-O-Methode benannten Werten. Die Bemessung der Bewegungsstörung im Schultergelenk orientiere sich an der Funktionsstörung in der Hauptbewegungsebene, entsprechend der Arm-Vorhebung, welche normal mit 160 Grad möglich sei (150-170 Grad).

 

19

Unter Berücksichtigung der Bemessungsempfehlungen ist eine Armhebung bis 120 Grad mit 2/20 Armwert, eine Armhebung bis 90 Grad mit 4/20 Armwert sowie eine Armhebung bis 60 Grad mit 6/20 bis 7/20 Armwert zu bewerten. Zusätzlich vorliegende bedeutsame Störungen der Rotation von 20 Grad und mehr könnten den Armwert um 1/20 erhöhen. Vorliegend sei angesichts der möglichen Seitwärtshebung von 70 Grad und Armvorhebung von 80 Grad und der aufgehobenen Außenrotationsfähigkeit die Invalidität gemäß Gliedertaxe auf 7/20 Armwert einzuschätzen. Dem seien weitere 2/20 Armwert zuzuschlagen aufgrund der fehlenden Zentrierung des Humeruskopfes in der Schulterpfanne ein längerfristiges Arthroserisiko mit Ausbildung einer Cuffarthropathie und gegebenenfalls Notwendigkeit der Implantation einer inversen Schulterprothese. Dem stehe wertungsmäßig nicht entgegen, dass eine (normale) Schulterversteifung mit 8/20 Armwert angesetzt werde, da Schulterversteifungen mit erheblichen Bewegungseinschränkungen mit 11/20 Armwert zu bewerten seien. Hinsichtlich der Beweglichkeit, des Schmerzempfindens usw. sei die Beeinträchtigung des Versicherten erheblicher anzusehen als bei einer einfachen Schulterversteifung, bei der das Schmerzempfinden entfalle. Überdies sei eine Schulterversteifung – anders als eine Rotatorenmanschettenruptur stabil und könne ein Leben lang in einem stabilen Zustand gehalten werden. Die Schulterstabilität sei dagegen aber erheblich abhängig von der Rotatorenmanschette. Wenn diese wegfalle, verschlechtere sich der Zustand regelmäßig. Vorliegend sei insbesondere In der prognostischen Einschätzung zu berücksichtigen, dass sich erhebliche Anhaltspunkte für ein bereits eingetretenes Arthroserisiko bereits fänden, das die Einsetzung einer komplexen inversen Prothese erforderlich mache. Dabei sei zusätzlich noch zu berücksichtigen, dass solche komplexen inversen Prothesen nur äußerst begrenzt haltbar seien, was angesichts des Alters des Versicherten ebenfalls ungünstig sei. Abweichende Wertungen seien auch nicht wegen des Armwertes der sogenannte Schultergelenksruine geboten. Diese werde zwar in den Bemessungsempfehlungen angeführt, sei aber mit der streitgegenständlichen Beeinträchtigung überhaupt nicht vergleichbar. Die sogenannte Schultergelenksruine sei ein radiologischer Aspekt, der aber nichts über die Funktionsbeeinträchtigung der Schulter aussage.

 

20

Diesen Ausführungen schließt sich die Kammer nach eigener kritischer Überprüfung vollinhaltlich an.

 

21

Daraus ergibt sich ein Anspruch in Höhe von 19.372,50 €. Nach der vereinbarten Gliedertaxe führt der Verlust des Arms zu einer Invalidität von 70 %. Dieser Prozentsatz ist mit dem festgestellten Armwert von 9/20 malzunehmen. Dann ist angesichts des unfallfremden Mitwirkungsanteils eine Kürzung um 50 % vorzunehmen. Angesichts des Vorstehenden berechnet sich die Höhe des Anspruchs wie folgt:

„Versicherungssumme 123.000,- € × 70 % × 9/20 × 50 % = 19.372,50 €.“

 

22

Der Zinsanspruch beruht auf § 291 BGB. Der Zeitraum beginnt entsprechend § 187 Abs. 1 BGB einen Tag nach Klagezustellung. Verzug der Beklagten vor Rechtshängigkeit ist nicht dargetan. Das vorgerichtliche Aufforderungsschreiben der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 29.11.2021 erfolgte nicht namens der Klägerin, sondern namens des gemäß Nr. 12.1. AUB 2014 nicht forderungsberechtigten Versicherten, so dass es nicht geeignet war, die Beklagte in Verzug zu setzen. Demgemäß war auch das Schreiben der Beklagten vom 08.12.2021 bereits deswegen nicht geeignet, Verzug nach § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB auszulösen, weil es nur die Antwort auf die Aufforderung des nicht forderungsberechtigten Versicherten gewesen ist.